分辨輕、重症的基準
急性腹痛不容輕忽
〝腹痛〞是醫師最常遇到的主訴之一，大概沒有人肚子不曾痛過。然而，造成腹痛的原因不僅複雜，研判更非易事，筆者在此謹提供山友們初步診斷的參考基準。
筆者一位大學登山社團的夥伴，有一次帶著兩個沒有登山經驗的研究所學弟到花蓮山區做地質調查，不巧遇到颱風而受困於溪邊。原本他們還有足夠的裝備和堪避風雨的營地，筆者的友人卻不幸在此時發生腹痛症狀，而且病情急劇惡化，在水退到外援得以進入前，即已昏迷死亡。事隔多年，每當念及此事，還是令人扼腕、唏噓不已！
急性腹痛診斷不易
〝腹痛〞是醫師最常遇到的主訴之一，大概沒有人肚子不曾痛過。然而，造成腹痛的原因是最複雜的，舉凡：消化系統、生殖泌尿系統、心臟血管系統、肌肉骨骼神經系統到新陳代謝及內分泌系統的異常，都可能引起腹痛。而且，上述每個系統都還包含很多功能性或器質性的疾病，從最簡單的腸胃炎、生理痛，到可能在極短時間內致命的急性心肌梗塞或主動脈剝離等。
急性腹痛的鑑別診斷，有時對即使是受過良好訓練、並擁有先進設備的專業醫師來說，都還是莫大的挑戰；更遑論身處醫療孤立的山林，要做到正確的診斷和處置，就變得更加困難。急性腹症的專業鑑別及各個相關的疾病，並非本文可以詳論；筆者僅在此簡單地將腹痛分為輕症及重症，對於輕症我們可以嘗試觀察及服藥治療，而有重症的可能時則必須做求援及撤離之打算。後文將提示山友們初步診斷的參考基準。
進行初步研判
了解病史及問診
病人如果意識清楚，應詢問其過去的病史。通常過去無重大疾病的年輕人，所要考量的疾病較少，即使病症嚴重，也大多局限在急性闌尾炎(盲腸炎)、急性腎盂腎炎或消化性潰瘍等幾種疾病上。若患者為年長者，或有心血管疾病、糖尿病或控制不良的高血壓、癌症、自體免疫等重大疾病病史者，就必須小心思量；如果無法研判其為輕症，就必須當做重症來處置。而如果患者過去已被確診有容易引起腹痛的毛病，比如說便秘、腸躁症、女性生理痛等，而此次腹痛的型態與過去類似，可知應無大礙，此時依過去模式處置即可。
腹痛強度、位置及型態
此部份甚為複雜且不確定性頗高，僅能做為參考。下列特徵通常意謂著重症：
(1)劇烈的疼痛，冒冷汗，痛到無法行走或抱著肚子不敢動。
(2)持續疼痛或強度漸增，或是疼痛雖間歇發生但越來越密集。
(3)廣泛性的腹痛，或是疼痛的範圍擴大或轉移。
觀察相伴隨的症狀
相伴隨的症候對於鑑別診斷常有很大的幫助，但必須有相關的醫學知識為輔：
(1)是否有腹瀉？輕微的水瀉或糊便，可能是食物不潔或過敏所導致的腸胃炎、病毒性腸炎或腸躁症；而嚴重多次的水瀉或伴有血便、腸黏膜等症狀，則可能是侵入性的細菌感染。在研判上，後者屬重症。
(2)是否噁心嘔吐？噁心及輕微嘔吐常伴隨各種腸胃及非腸胃疾病，是個不太具有特異性的症狀。如患者持續劇烈或噴射狀的嘔吐，應考慮是否為腸道阻塞；而若吐出咖啡渣(coffee ground)樣或暗紅色的嘔吐物時，則可判定為上消化道出血。二者均為重症。
(3)多日未排便或大便硬而難以排出，應是便秘。
(4)伴隨呼吸道症狀、頭痛或肌肉疼痛時，通常是病毒性腸炎，這是輕症，應立即補充水份及電解質，並給予其他相關治療。
(5)有血尿或頻尿及解尿疼痛等症狀，有可能是結石或泌尿道感染等泌尿系統疾病。輕微不適時可治療及觀察，但如有發高燒或休克等症候時，應做重症處置。
以理學進行診斷
檢查生命徵象
疼痛時，心跳有時會自然加快，但如患者出現血壓下降、呼吸急促、脈搏淺快或摸不到、冒冷汗、四肢蒼白冰冷等徵候時，表示有休克情形。不管這休克是心因性(如大範圍心肌梗塞)、低血容性(如內出血)或敗血性(如腹膜炎)所引起，它都有可能在極短時間內危及生命；除了儘快求援及監測生命徵象外，必要時得進行CPR。
觀察腹膜徵象(peritoneal signs)
腹膜徵象是腹膜本身或其臨近臟器發炎所產生的表現，其特徵是腹部除了會壓痛之外，壓下的手若突然放開，肚皮彈回時亦會疼痛(反彈痛 rebounding pain)；此外，腹部肌肉會痙攣而產生強直，肚子摸起來會很硬。在腹部臟器發炎或穿孔早期，腹膜徵象常是局部的，如急性闌尾炎在右下腹、急性膽囊炎在右上腹、急性胰臟炎在上腹部，但隨著炎症進展或臟器破裂，會變成廣泛性的，整個腹部都有腹膜徵象。腹膜徵象是很重要的重症指標，應立即進行重症之處置。
注意發燒現象
病毒感染或腹瀉引起的脫水現象都有可能引起發燒，但在成年人身上，耳溫通常不會高過38℃，而且較不會有畏寒的現象；如患者有畏寒及弛張性高燒(spiking high fever)，應考慮侵入性細菌感染併敗血症。後者為重症。
腸音(bowel sound)
腸音為腸道蠕動以推動內容物所產生的聲音，可用聽診器或直接將耳朵貼在患者腹部來聽取。許多會引起腹部疼痛的輕症，如急性腸胃炎、腸躁症及便秘等，腸音都會增加；相反的，腹痛卻腸音減少甚至聽不到，常意謂著重症的存在。不過，使用腸音協助診斷有較多例外，僅供參考。此外，許多與腸道無關的腹痛病源並不影響腸音。
具備知識自救救人
以上所提示的重點，有助於山友們置身醫療孤立的環境時，對自身或隊友的病症做初步的研判。熟習這些研判的技巧，不僅可以自救，更可在適當的時機幫助別人。下一期，筆者將再接續討論幾種常見腸胃疾病的診斷及處置之道。
*本文刊登於台灣山岳第64期
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